-: кишечный диализ

-: плазмаферез

-: бужирование пищевода

+: обезболивание, промывание пищевода, желудка

-: гастростомия

I:

S : При доброкачественных новообразованиях шейного отдела пищевода наблюдается:

-: дисфония

-: боль за грудиной

+: дисфагия

-: расширение пищевода

-: ноющая боль в подложечной области

I:

S : Самые частые осложнения дивертикула пищевода (один ответ лишний):

-: дивертикулит

-: перфорация

-: кровотечение

+: малигнизация

-: дисфагия

I:

S : Наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль пищевода:

-: рабдомиома

+: лейомиома

-: фиброма

-: гемангиома

-: невринома

I:

S : Основным методом лечения кардиоспазма является:

-: кардиопластика по Геллеру

-: фундопликация по Ниссену

+: кардиодилатация

-: экстрамукозная пластика

-: бужирование

I:

S : Ахалазия кардии преимущественно встречается в возрасте:

-: 15-20 лет

+: 20-40 лет

-: 6 40-50 лет

-: 50-60 лет

-: старше 60 лет

I:

S : Оптимальная операция при лейомиоме пищевода:

-: резекция пищевода

+: энуклеация опухоли

-: экстирпация пищевода с одномоментной пластикой

-: экстирпация пищевода с отсроченной пластикой

-: иссечение опухоли со стенкой пищевода

I:

S : Симптом большой скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (один ответ лишний):

-: изжога

+: метеоризм

-: боль за грудиной

-: одышка

-: слюноотделение

I:

S : Оптимальный операционный доступ при раке нижнеднегрудного отдела пищевода:

-: торакотомия справа

-: торакотомия слева

-: стернотомия

+: торакоабдоминальный слева

-: торакоабдоминальный справа

I:

S : Перфорация пищевода возможна при (один ответ лишний):

-: язвенном эзофагите

-: дивертикулите

-: химическом ожоге

+: лейомиоме

-: раке

I:

S : Ушивание дефекта в стенке пищевода возможно в период:

+: не позднее 24 часов с момента повреждения

-: не позднее 2-4 часов с момента повреждения

-: не позднее 5-8 часов с момента повреждения

-: не позднее 9-12 часов с момента повреждения

-: не позднее 13-15 часов с момента повреждения

I:

S : По классификации TNM опухоли пищевода Т3 соответствует:

-: нет проявлений первичной опухоли

-: инфильтрация стенки до подслизистого слоя

-: инфильтрация стенки до мышечного слоя

+: инфильтрация стенки до адвентиции

-: распространение на соседние органы

I:

S : Наиболее распространенный хирургический метод лечения желудочно-пищеводного рефлюкса:

-: резекция абдоминального отдела пищевода

-: экстирпация пищевода

-: кардиомиотомия

+: фундопликация по Nissen

-: эзофагофундостомия

I:

S : Достоверный метод диагностики перфорации пищевода:

+: рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом

-: рентгенологическое исследование с бариевой взвесью

-: пневмомедиастинография

-: торакоскопия

-: эзофагоскопия

I:

S : Для клиники острого периода химического ожога пищевода не характерно:

-: интенсивная боль в полости рта и за грудиной

+: диарея

-: невозможность глотания

-: осиплость голоса

-: шок

I:

S : При раке пищевода проводят исследования (один ответ лишний):

-: эзофагоскопию с биопсией

+: эзофагоманометрию

-: R-логическое исследование пищевода и желудка

-: УЗИ брюшной полости

-: компьютерную томографию

I:

S : Методы лечения перфораций пищевода, осложненных гнойным медиастинитом (один ответ лишний):

-: активное дренирование средостения

-: массивная антибактериальная терапия

+: ушивание перфорации

-: питание через зонд или гастростому

-: медиастинотомия

I:

S : Стадии морфоанатомических изменений при химических ожогах пищевода (один ответ лишний):

-: гиперемия и отек слизистой оболочки

-: некроз и изъязвления

-: образование грануляций

-: рубцевание

+: кахексия

I:

S : Показания к операции при химических ожогах пищевода и его последствиях (один ответ лишний):

+: острая фаза ожога

-: полный рубцовый стеноз пищевода

-: безуспешность бужирования пищевода

-: наличие бронхопищеводных свищей

-: распространенные стриктуры

I:

S : Осложнения ожога пищевода в остром периоде (один ответ лишний):

-: шок

-: асфиксия

+: рубцовая стриктура пищевода

-: острая почечная недостаточность

-: острая печеночная недостаточность

I:

S : Больному с химическим ожогом пищевода в острой фазе противопоказано:

-: назначение обезболивающих и седативных средств

-: атропинизация

+: энтеральное питание

-: промывание пищевода и желудка

-: проведение противошоковой терапии

I:

Полный текст статьи:

Щелочи

К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.

Читайте также:

 

Почему нельзя смазывать ожог жиром

Кислоты

Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.

Клиника

В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.

Классификация

Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:

• 0 — повреждение отсутствует
• 1 — эритема и отек
• 2 — изъязвление не циркулярное
• 3 — изъязвление циркулярное
• 4 — перфорация

Существует и более детальные классификации:

• 1 степень — эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
• 2а степень — ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
• 2в степень — тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
• 3а степень — глубокие язвы, «серый или черный пищевод» (трансмуральное поражение).
• 3в степень — обширный некроз.

Когда выполнять эндоскопическое обследование?

Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.

В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.

Лечение и прогноз

Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени — 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.

Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки «разбавления» кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).

Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.

Читайте также:

 

Ожог кипятком слезла кожа помощь в домашних условиях

Химический ожог пищевода у человека возникает вследствие случайного или преднамеренного приема внутрь какой-либо агрессивной жидкости — концентрированных растворов кислоты или щелочи. В некоторых (редких) случаях дело оканчивается только ожогом слизистой оболочки рта и глотки. Это бывает тогда, когда человек все-таки пробует на вкус неизвестную жидкость, которую ему предстоит выпить, или пытается симулировать самоубийство. В большинстве же случаев агрессивная жидкость попадает в глотку, пищевод и желудок, несмотря на то, что у человека и животных существует специальный защитный рефлекс. В ответ на попадание агрессивной жидкости в рот наступает рефлекторный спазм мускулатуры глотки и задержка дыхания. Однако если агрессивную жидкость выпивают «залпом», то этот рефлекс запаздывает и жидкость проникает в пищевод и желудок.

Нередко имеет место и другой механизм проникновения едкого вещества в пищевод. Даже после того, как больной выплюнет изо рта это вещество, значительная часть его остается в полости рта. Пострадавший по собственной инициативе или по совету окружающих сразу начинает пить воду, вместе с которой в пищевод попадает едкое вещество все еще в достаточно высокой концентрации. К сожалению, подобную ошибку допускают и некоторые медицинские работники, начинающие промывать пострадавшему пищевод и желудок, не заставив его предварительно самым тщательным образом прополоскать рот. Ниже на пути принятой агрессивной жидкости возникает еще одно препятствие — рефлекторное спастическое сокращение циркулярной мускулатуры кардиального отдела пищевода, и хотя это может спасти от ожогового поражения желудок пострадавшего, однако усугубляет ожог самого пищевода.

Несмотря на рефлекторный спазм кардии, в ряде случаев достаточно концентрированная кислота попадает в желудок и вызывает ожог его стенки. В этих случаях мы имеем дело с сочетанным поражением желудка и пищевода. Поражение желудка агрессивной жидкостью наблюдается реже (26,8%). Это может быть объяснено большей устойчивостью его слизистой оболочки к воздействию кислоты, а при отравлении щелочами — частичной нейтрализацией этих щелочей кислым желудочным содержимым. В кишечник агрессивное вещество попадает уже в небольшом количестве и в сильно разбавленном и нейтрализованном состоянии, вызывая при этом некроз ворсин тонкого кишечника [Белый И. С. и др., 1980].

«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев

Более лучших результатов Н. Н. Каншину и соавт. (1979) удалось добиться с помощью применения протеолитических ферментов. Лечение начинали на 4—5-й день после операции, когда происходило достаточно прочное слипание тканей вокруг дренажа по ходу операционного доступа и наблюдалось отграничение процесса в средостении благодаря промыванию его растворами антисептиков. Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин) в дозе от 20…

При медиастините, локализующемся в средней и нижней части средостения, наиболее простой доступ к нему через диафрагму со стороны брюшной полости. Для этого производят верхнесрединную лапаротомию. Брюшную полость тщательно изолируют широкими марлевыми салфетками, чтобы предохранить ее от инфицирования гноем из средостения. Рассекают брюшинную складку в месте перехода брюшины с диафрагмы на пищевод, после чего пищеводное отверстие…

При отравлении органическими кислотами, резорбтивное действие которых более выражено, кроме указанных мероприятий, в 1-е сутки внутривенно капельно вводят маннитол или мочевину до 1,5 г/кг, а затем лазикс по 1 мг/кг. При отсутствии эффекта от диуретических средств больного подключают к искусственной почке или осуществляют перитонеальный диализ и другие мероприятия, направленные на борьбу с острой почечной недостаточностью….

Читайте также:

 

После ожога может быть шрам

Санацию бронхиального дерева в последующие дни выполняют регулярно, используя теплый изотонический раствор хлорида натрия с добавлением 4% раствора гидрокарбоната натрия и растворов нитрофуранов, а при необходимости протеолитических ферментов. В тех случаях, когда в результате химического ожога трахеи и бронхов или вследствие резорбтивного действия на организм агрессивных веществ нарушается внешнее дыхание, возникает необходимость проведения искусственной вентиляции…

Лечение пострадавшего в острой стадии ожога пищевода зависит прежде всего от характера и свойств вещества, вызвавшего ожог, а также от времени, прошедшего с момента принятия агрессивного вещества до оказания пострадавшему первой помощи. Если времени до оказания первой медицинской помощи или самопомощи прошло немного, то все мероприятия должны быть направлены на тщательное удаление и нейтрализацию едкого…

Диагностика отравления, в том числе и распознавание вещества, послужившего источником отравления, обычно затруднений не вызывает. Однако у больных, находящихся в состоянии сильного алкогольного опьянения, у больных, настойчиво добивающихся самоубийства, а иногда и у детей с помощью опроса характер принятого агрессивного вещества часто установить не удается. Между тем для осуществления правильного лечения знание принятого больным агрессивного…

В патогенезе ожогов пищевода следует рассматривать две стороны воздействия агрессивного вещества на организм: общее — отравление, и местное — ожог. Как будет показано в дальнейшем, общее воздействие во многом зависит от местного. Однако в плане лечения следует направить все усилия в первую очередь на борьбу с интоксикацией организма, в противном случае дело может кончиться ранней…

Лучевая диагностика химического ожога пищевода (эзофагита от химического воздействия) а) Терминология: • Поражение пищевода в результате приема внутрь сильных щелочей или кислот: о Химические агенты могут вызывать различные по тяжести ожоги верхних отделов ЖКТ: — Пищевод > желудок > двенадцатиперстная кишка б) Визуализация эзофагита от химического воздействия (химического ожога пищевода): • Показана КТ с контрастным усилением в «острых» случаях, рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с взвесью сульфата бария в хронической стадии: о Если рентгеноскопию пищевода необходимо провести при химическом ожоге в острую стадию, требуется использовать неионный водорастворимый контраст (например, омнипак) • Рентгеноскопия пищевода: о Первая стадия: острая фаза (1-4 дня): — Сужение просвета, неровные контуры, язвы — Могут наблюдаться признаки перфорации (газ и контрастное вещество вне просвета полого органа) о Вторая стадия: фаза грануляции язв (5-28 дней): — Более четко определяющиеся язвы; спазм о Третья стадия: заживление с образованием рубцов (3-4 недели) — Стриктуры, обычно протяженные и с гладкими краями, которые, однако, могут иметь и неправильную форму и неровные края — Выпячивание слизистой в виде мешка, псевдодивертикулы — Желудок обычно «вытянут» в грудную полость укороченным пищеводом • КТ: о Острая фаза: — Симптом «мишени»: чередование гиперденсной слизистой оболочки пищевода, накапливающей контраст, и гиподенсной подслизистой основы — Перфорация пищевода: пневмомедиастинум, жидкость в плевральной полости о Хроническая фаза: неравномерное сужение просвета пищевода: — Такие же изменения обнаруживаются со стороны желудка, иногда — со стороны двенадцатиперстной кишки (Слева) На рисунке показана протяженная стриктура пищевода и изъязвление его слизистой оболочки. Желудок «вытянут» в грудную полость вследствие укорочения пищевода в результате замещения фиброзной тканью и/или спазма. (Справа) На рентгенограмме пищевода с контрастом, выполненной во время рентгеноскопии пациенту с хронической стриктурой, возникшей после хймического ожога, определяется укорочение и сужение пищевода, из-за чего проксимальные отделы желудка оказались «вытянуты» в грудную полость. Эту стриктуру периодически пытались устранить путем баллонной дилятации просвета пищевода; пациенту не потребовалось оперативное вмешательство. (Слева) На аксиальной КТ, выполненной пациенту через два часа после приема внутрь химического агента, определяется выраженное утолщение стенки пищевода, а также двухсторонний аспирационный пневмонит. (Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется значительное утолщение стенки желудка и отек подслизистой основы, что является проявлением коррозивного гастрита. в) Клинические особенности: • Осложнения: перфорация, медиастинит, перитонит, образование свищевых ходов, шок — Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ при химическом ожоге пищевода (эзофагите от химического воздействия)» Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.1.2020